Як відомо, в Італії спостерігається найбільший у Європі спалах коронавірусної інфекції. Група італійських лікарів відділень інтенсивної терапії (GiViTi) опублікувала документ (15.03.2020), присвячений набутому досвіду лікування пацієнтів із COVID-19.

Характеристика пацієнтів

• Середній вік – близько 70 років.

• Найчастіший коморбідний стан – ожиріння.

• Більшість пацієнтів – чоловіки.

• Співвідношення PaO2/FiO2 при госпіталізації <100.

• Рентгенографія при надходженні в стаціонар – зазвичай білатеральний інтерстиційний пневмоніт (може бути асиметричним за наявності коінфекції).

• Результати мазків на початку хвороби можуть бути негативними, тому слід спиратися на клінічну картину. Більш точне підтвердження можна отримати шляхом аналізу промивних вод при бронхо-альвеолярному лаважі.

Лабораторні обстеження: прокальцитонін = 0 (за відсутності коінфекції); високий рівень С-реактивного білка; підвищення концентрації лактатдегідрогенази, печінкових ферментів (унаслідок дії вірусу та/або призначених ліків), креатинкінази, особливо в молодших пацієнтів, у яких також часто зустрічаються висока гарячка, озноб; різке підвищення рівня глюкози, поганий його контроль, частий розвиток кетоацидозу; низький рівень альбуміну; лімфопенія; мозковий натрійуретичний пептид у нормі.

Фармакотерапія

• Лопінавір/ритонавір 200/50 мг перорально 2 р/добу.

• Хлорохін 500 мг або гідроксихлорохін 200 мг перорально 2 р/добу.

• Профілактична антибіотикотерапія відповідно до місцевої практики (піперацилін/тазобактам, цефтріаксон, триметоприм/сульфаметоксазол, протигрибкові засоби). Застосування азитроміцину не рекомендоване.

• N-ацетилцистеїн 300 мг перорально 3 р/день (якщо при COVID-19 наявний легеневий секрeт, він є густим, хоча й виділяється в невеликій кількості).

• Кортикостероїди (застосування цих препаратів ще під питанням; призначаються лише у випадках фіброзу).

• Тоцилізумаб (застосування цього інгібітора інтерлейкіну?6 наразі дискутується; показанням до призначення є потужне запалення, однак в умовах лімфопенії слід оцінити доцільність використання цього препарату). Показання до рутинного та профілактичного застосування тоцилізумабу відсутні.

Інтенсивна терапія

• Глибока седація, медикаментозний параліч.

• Негативний баланс рідини, оскільки в умовах запалення легені всмоктують рідину, як губка.

• ШВЛ (із високим позитивним тиском у кінці видиху, навіть >15 см вод. ст., і ретельним моніторуванням ускладнень на кшталт підшкірної емфіземи).

• Положення пацієнта лежачи на животі(!) більшість часу доби (18-24 год.) є одним із фундаментальних принципів лікування. Цей захід надзвичайно ефективний, однак вимагає до 7 перевертань пацієнта. Не слід довіряти швидкому покращенню, необхідно продовжувати утримувати пацієнта в такому положенні до появи чітких ознак поліпшення стану.

• Трахеостомія в межах перших 7 днів після розвитку захворювання створює умови для більш раннього одужання.

• Постійна нирковозамісна терапія (доцільність застосування цього методу під питанням; є резервом для пацієнтів із найбільшими шансами сприятливого прогнозу).

• Оксид азоту: достовірні сприятливі ефекти не зафіксовані, проте може застосовуватися в пацієнтів у найбільш критичному стані.

• Екстракорпоральна мембранна оксигенація: необхідна рідко, оскільки зазвичай пацієнти добре відповідають на адекватну ШВЛ. Показана за відсутності відповіді на лікування та при тяжкій гіпоксії.

Моніторинг

• Рентгенографія органів грудної клітки з метою уточнення клінічної ситуації. Можна виконувати повторно, однак дані візуалізаційних досліджень не корелюють тісно з клінічним станом.

• Комп’ютерна томографія грудної клітки не показана у зв’язку зі складністю транспортування пацієнта та сильним підвищенням ризику поширення інфекції.

• Ультразвукове обстеження органів грудної клітки показане для щоденної оцінки стану легень і виявлення ускладнень лікування.

• Ехокардіографія з метою пошуку дискінезій стінок міокарда при міокардитах.

Критерії одужання

• Зникнення лихоманки

• Зниження показників запалення (С?реактивний білок, лактатдегідрогеназа)

• Досягнення еуволемії

• Позитивний тиск у кінці видиху <12 см вод. ст.

• PaO2/FiO2 >150

• FiO2 – 50%

Не слід довіряти початковому покращенню, оскільки можливі ранні рецидиви.

Вплив на детермінанти перебігу коронавірусної інфекції. У фокусі уваги – імунна система.

Neil Nedley (Веймарський інститут, Німеччина) повідомив, що COVID-19, поза сумнівом, є великою проблемою для всього світу. Оскільки у понад 80% інфікованих виникають лише помірні симптоми застуди або ж має місце безсимптомний перебіг, ці люди не дотримуються захисного режиму та можуть передавати вірус далі. Основним детермінантом перебігу коронавірусної інфекції є стан імунної системи(!) людини, трохи покращити який можна за допомогою простих немедикаментозних заходів: повноцінного харчування з великим вмістом антиоксидантів (фрукти, ягоди, овочі), відпочинку, помірних фізичних навантажень, вживання достатньої кількості води, загартовування (чергування холодного та гарячого душу), прогулянок на свіжому повітрі. Головні заходи профілактики також є простими: часте миття рук і відсутність доторків до обличчя. З метою профілактики розвитку тяжкого ураження легень серед іншого розглядається застосування N-ацетилцистеїну у дозі 600 мг двічі на день. У рандомізованому плацебо-контрольованому дослідженні цей препарат усував симптоми грипу в 75% пролікованих пацієнтів, тому вчені висловлюють припущення, що його застосування при коронавірусній інфекції може бути ефективним. N-ацетилцистеїн активує імунну систему, підвищуючи рівень глутатіону.

Ось і все, медична освіта читачів ЛО поки що завершена. Будьмо здорові!

sk tredecim