Так вот, Obamacare – это совсем не медицина и не “система здравоохранения”. Это набор ограничений на медицинское страхование с целью повышения доступности медицины, то есть, вопрос оплаты медицины. Он практически (если вообще) не касается VA и Medicare. В части Medicaid Штатам предлагалось прийти какому-то общему знаменателю, сделать Medicaid более доступной в обмен на финансирование от федерального правительства. Для финансирования этого расширения Medicaid был введен дополнительный налогов 0.9% на большие зарплаты ($200K для одиноких, $250K для женатых). В основном, Obamacare касается индивидуальных страховок и частично страховок от работодателя.

Первое, что требует Obamacare – все должны иметь страховку с каким-то минимумом покрытия (а не “катастрофическую”, которая покрывает только случаи упавшего самолета). А работодателей обязывает предоставлять страховку тоже хотя бы с минимальным стандартом. Это решает вопрос “негативного отбора” для страховых компаний, когда здоровые люди стараются страховок не покупать. Это же решает вопрос платежеспособности пациентов для врачей. Для пациентов это гарантия, что счета не будут произвольными. Кроме того, есть одна большая проблема – в госпиталях Emergency Room обязаны принимать всех пациентов, независимо от их платежеспособности и наличия страховки. Это значит, что неплатежеспособные пациенты именно туда и шли даже с насморком и гриппом.

Им нельзя отказать. А чтобы обойти очередь, вызывали Скорую. И не платили – с них взять и так нечего. В результате госпитали несли большие убытки, которые государство вынуждено им компенсировать (это ведь закон требует принимать всех), ценные ресурсы расходовались очень нерационально. Emergency Room – это не совсем как реанимация в советских больницах, но и не “неотложная помощь”, скорее ближе именно к реанимации. Одно посещение ER по цене потянет на несколько тысяч долларов. При наличии страховки все эти люди могут просто пойти к врачу, заплатить в зависимости от страховки $20-100 и получить необходимую помощь. Им даже лучше, поскольку поход в ER даже без очереди – минимум полдня.

Для обеспечения выполнения этого требования введен налоговый штраф. Но в результате штраф очень небольшой и многим выгоднее заплатить штраф, как пациентам, так и работодателям. А Трамп если я правильно помню этот штраф совсем отменил (или собирался). Именно здесь республиканцы в основном и недовольны – “государство не должно заставлять граждан покупать страховку, это косвенный налог”. Но оставляя за скобками, что автомобильная страховка – обязательна во всех штатах, без страховки аннулируется регистрация автомобиля.

Следующая часть Obamacare – создаются торговые площадки для покупки страховок, страховые компании предлагают там страховки, отвечающие определенным стандартам. Покупатели могут найти и купить страховку в одном месте. Там же сразу оформляется субсидия для малоимущих. В начале было много технических проблем, но это и неудивительно.

Чтобы малоимущие могли позволить себе страховку в зависимости от доходов им положена субсидия – они платят только часть цены, остальное доплачивает государство. Здесь тоже много недовольных – “почему мы должны доплачивать за кого-то, это же социализм”. Хотя до социализма как в канадской медицине тут еще очень и очень далеко. Ну и лучше доплатить малоимущим, чтобы они не ходили в ER, а шли к врачу – так все-равно дешевле.

Ну и еще часть касается ограничений на страховки, как индивидуальные, так и работодателя. Нельзя отказать в страховке, нельзя прекратить страховку когда человек серьезно заболел, нельзя повышать цену страховки из-за болезни, нельзя иметь “срок ожидания” (waiting period – серьезные болезни начинают покрываться через несколько (18) месяцев), нельзя отказывать в покрытии уже имеющейся болезни (preexisting conditions). Все это раньше было серьезной проблемой в основном индивидуальных страховок. Еще запрещено иметь максимум покрытия (lifetime maximum). Обычно он был $100-$200K, иногда миллион. $100K выбирается очень быстро. Подхватить рак – и миллиона может не хватить. Ну и теперь страховки от работодателя покрывают детей до 26 лет, а не до 18 (или 21?) как раньше.

Вот эти последние требования конечно сильно повышают цену страховок, но и защита в случае болезни (а для чего еще нужна страховка?) намного лучше. Как то это компенсируется более сбалансированной группой застрахованных, компенсацией “негативного отбора”. В первые несколько лет цены на страховки росли быстро, страховки пытались осознать изменения в рисках, слышал, что последние два года цены падают, после того как страховки набрали статистику. Да, еще одно требование закона, что 85% цены страховки должно идти на оплату медицинских услуг, страховые компании не могут излишки положить себе в карман. Для малоимущих рост цен на страховки не ощущается – они получают субсидию, для застрахованных через работодателя рост цен тоже не большой – большую часть платит работодатель. Так что крики о безумном росте цен – это скорее ольгинские вбросы, чем реальная проблема.